30 NSAM / NFA 40 ÅR 1983–2023 Innføringen av fastlegeordningen i 2001 En viktig reform ble gjennomført i 1984 med Lov om helsetjenesten i kommunene. Det statlige distriktslegevesenet ble avviklet, og kommunene overtok ansvaret for å tilby innbyggerne allmennmedisinske og samfunnsmedisinske tjenester. Norge fikk med dette en primærhelsetjeneste som var mer desentralisert enn noe annet land det var naturlig å sammenligne seg med. Ordningen med «kombileger» ble videreført i kommunehelsetjenesten, med ulike tilknytningsformer for den kurative, allmennmedisinske delen: • Driftsavtale: Legen var selvstendig næringsdrivende, men mottok et driftstilskudd fra kommunen. Størrelsen på driftstilskuddet var i hovedsak avhengig av omfanget av medarbeidere i praksisen. I tillegg mottok legen egenandeler fra pasientene og refusjoner fra folketrygden. • Fast lønn: Legen var kommunalt ansatt lønnsmottaker og kommunen dekket alle driftsutgifter. Kommunen mottok et fastlønnstilskudd fra folketrygden som kompensasjon for manglende refusjonsinntekter. • Uten avtale: Leger som hadde etablert praksis før 10.10.92, og som ikke hadde driftsavtale med kommunen, kunne kreve refusjon fra folketrygden i tillegg til egenbetaling fra pasientene. Leger som hadde etablert seg i slik praksis etter 10.10.92 kunne ikke kreve refusjon, og måtte dekke alle kostnader ved egenbetaling fra pasientene. Avtaleløse leger var ikke bundet av avtalte honorartakster, og kunne ta høyere egenandeler fra pasientene. Det fantes også ulike kombinasjonsløsninger hvor legene hadde driftsavtale eller fast lønn for deler av praksisen. På legevakt var alle legene selvstendig næringsdrivende og når de utførte offentlig legearbeid eller samfunnsmedisinske oppgaver, var de fastlønnet. De mange ulike tilknytningsformene medførte at myndighetene fikk dårlig oversikt over legearbeidsmarkedet, dårlig kontroll med utgiftene, og problemer med å administrere legene. De første årene etter reformen vedvarte den gode rekrutteringen som hadde utviklet seg i 1970-årene. En evaluering viste imidlertid at helsefaglig kompetanse stod svakt innen kommunehelsetjenestens lokale administrasjoner, og at trivsel og tilpasning i kommunelegerollen var dårlig. Fram til 1970-årene var solopraksis den vanlige driftsformen. I Olav Rutles studie fra 1978 oppgav 65 prosent av allmennlegene at de jobbet alene. Men allerede i 1950-årene begynte tanker om gruppepraksis og helsesentra å ta form. En rekke helsehus ble bygget, hvor forskjellige helsetjenesteaktiviteter i kommunen ble samlet. Fra slutten av 1960-tallet ble opprettelse av gruppepraksiser vanligere. Med økt tiltro til primærhelsetjenesten kom økt behov for gode lokaler, godt utstyr og tilstrekkelig med hjelpepersonell. Utgiftene for nyetablerte allmennleger kunne derfor bli meget store, og mange vegret seg. For å bøte på dette begynte flere kommuner å støtte etablering av privat allmennpraksis ved at de opprettet legesentre som de leide ut til subsidierte priser. Etter hvert ble det også vanligere å tilby legene fastlønnsstillinger. Fastlønnsordningen nådde sitt høydepunkt i 1990, da nesten 40 prosent av allmennlegene hadde fast lønn. Siden avtok denne andelen gradvis igjen. Etter hvert oppstod det en ny rekrutteringssvikt. Dette skyldtes først og fremst en sterk vekst i antall stillinger i spesialisthelsetjenesten. Men det var også problemer internt i kommunehelsetjenesten, tydeligst i de stillingene som var tettest knyttet opp mot den kommunale administrasjonen. Dette gjaldt i særdeleshet de samfunnsmedisinske stillingene, men flere og flere fastlønnsleger valgte å endre tilknytningsform til driftsavtale, som var økonomisk gunstig og friere i forhold til kommunal styring. I 1997 var 28 prosent av kommunelegestillingene i Nord-Norge ubesatt, i småkommunene (under 4 000 innbyggere) var 37 prosent ubesatt. Situasjonen ble delvis avhjulpet av et meget stort antall korttidsvikarer. Tall fra legefore-
RkJQdWJsaXNoZXIy MjAzOTc=